Pourquoi faut-il séparer l'épuisement professionnel du préjudice moral dans les soins de santé

Par Wendy Dean7 juin 2023

Dans le nouveau livre "Si je trahis ces mots", je raconte l'histoire, avec Simon Talbot, de Rita Gallardo (un pseudonyme) :

Déployée dans le désert du Moyen-Orient, confinée dans une base militaire entourée de barrières Hesco et de barbelés, la seule échappatoire du Dr Rita Gallardo aux horreurs des corps brisés par les combats de jeunes militaires était de rêver de la vie qu'elle pourrait construire plus tard. Elle imaginait un mari également amoureux de la vie à la campagne, d'une ferme tentaculaire et d'un cabinet médical dans une petite ville soignant les patients comme elle prendrait soin de sa propre famille. Mais en l'espace de cinq ans, Rita a quitté deux emplois alors qu'elle luttait pour que ses patients reçoivent les soins qu'ils méritaient, avec les spécialistes qu'elle jugeait les mieux adaptés à leur situation, le tout dans l'intérêt des bénéfices de l'entreprise. Elle s'est mise à son compte et a mis sur pied un cabinet de soins primaires directs où personne ne s'interposait entre elle et ses patients. Mais elle a payé un prix personnel élevé pour cette liberté. Moins d'un an après le début de cette nouvelle entreprise, elle a vendu la ferme de ses rêves dans le désert et son avenir reste incertain. Mais au moins pour l'instant, elle guérit de sa blessure morale en guérissant sa communauté selon les valeurs qu'elle a longtemps vécues.

Rita a appris l'existence d'un préjudice moral alors qu'elle servait dans l'armée. Cette formation l'a sensibilisée à la trahison qu'elle a subie en médecine civile et a aiguisé les sacrifices personnels qu'elle a finalement consentis pour vivre avec intégrité professionnelle.

Celui de Rita n'est que l'un des centaines de récits personnels de préjudice moral que Simon et moi avons reçus après avoir écrit une expérience de pensée dans First Opinion arguant que l'industrie médicale devait élargir la caractérisation de la détresse dans les soins de santé pour ajouter un préjudice moral aux côtés de la construction vieille de plusieurs décennies. de burn-out.

Dans les années qui ont suivi, il est devenu un mouvement improbable, une organisation à but non lucratif, un podcast, un livre et une manière profondément résonnante de cadrer la détresse dans les soins de santé pour les cliniciens. Au moment où l'article a été mis en ligne, nous avons commencé à répondre, dont beaucoup utilisent des mots étonnamment similaires : "C'est le langage qui décrit finalement mon expérience." Ou, "Je cherchais cette langue depuis des décennies." Elle s'est d'abord propagée dans les milieux de la santé avant de trouver son chemin vers les gens de l'éducation, du droit et de la médecine vétérinaire.

Cette nature virale ne concernait pas notre intelligence, mais la clameur d'une nouvelle façon de penser à un sujet bien usé.

Rétrospectivement, cependant, nous aurions pu être plus clairs sur ce que nous entendions par "ce n'est pas l'épuisement professionnel des médecins", et depuis lors, nous combattons les hypothèses. En d'autres termes, nous avons identifié des éléments de détresse qui semblaient distincts du "burnout". Ces nouveaux éléments étaient la frustration, la colère et la désorientation associées aux menaces existentielles à notre identité professionnelle alors que les intérêts des entreprises sapaient les serments que nous avions juré de faire passer les besoins de nos patients en premier lorsque nous nous sommes lancés dans cette voie. Comme nous l'avons écrit dans « If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians to Put Patients First », « L'engagement que nous concluons ne porte pas simplement sur la façon dont nous ferons un travail, il s'agit également de savoir qui nous sera quand nous revêtons le manteau de «médecin». Il prescrit notre conduite, calibre notre boussole morale et lie les deux à notre identité."

Nous n'avions pas l'intention de renverser le concept d'épuisement professionnel, mais de considérer ce qui pourrait manquer, en analysant soigneusement l'exhaustivité d'un diagnostic face à une réponse au traitement incomplète, comme le ferait tout clinicien bien formé.

Les recherches - publiées et préliminaires - confirment notre hypothèse selon laquelle l'épuisement professionnel et le préjudice moral sont des expériences distinctes, bien qu'ils se produisent souvent en même temps. De plus, ils peuvent s'influencer mutuellement. Par exemple, le manque de personnel est le type d'inadéquation entre la demande et les ressources qui peut entraîner l'épuisement professionnel. Mais lorsque les demandes répétées d'augmenter les effectifs à des niveaux sûrs ne suscitent pas de réponse, les cliniciens peuvent percevoir cela comme une trahison, augmentant leur risque de préjudice moral. Et, des situations moralement préjudiciables qui sont inévitables peuvent conduire à l'impuissance apprise, au cynisme et au détachement de l'épuisement professionnel.

Beaucoup ont contesté la nécessité d'un nouveau langage, arguant que nous avons un demi-siècle de recherche sur l'épuisement professionnel. Sûrement, ont-ils dit, cela doit résumer cette expérience que nous avons identifiée. Mais les réponses des cliniciens ont dit le contraire. Dans ma pratique de psychiatre, fournir un diagnostic précis inondait souvent les patients d'un profond sentiment de soulagement. Ils se sont enfin sentis profondément compris et non plus seuls, même si le diagnostic était inconfortable. Un diagnostic de déficit de l'attention ou de trouble bipolaire pourrait aider à organiser ce qu'ils craignaient depuis longtemps d'être simplement un manque de discipline. Ils se sont débarrassés de la honte des étiquettes péjoratives, comme « paresseux » ou « non motivé », et ont eu un chemin plus clair vers la guérison. Ce langage a changé la façon dont mes patients se percevaient et dont les autres se percevaient également. Il en est de même du langage de la détresse. Un thérapeute m'a dit que parler avec des clients cliniciens de blessures morales leur permettait de "se débarrasser de la honte de la responsabilité individuelle pour le dysfonctionnement des systèmes à l'origine de leur 'épuisement professionnel'".

Séparer l'épuisement professionnel de la blessure morale pourrait également fournir une approche utile pour développer des solutions. Les inadéquations entre la demande et les ressources de l'épuisement professionnel, les facteurs opérationnels, sont considérables et doivent être résolues : dossiers médicaux électroniques maladroits, sous-effectifs et surcharge administrative, entre autres. Mais il est tout aussi essentiel de s'attaquer aux ruptures relationnelles, à la trahison, au cœur du préjudice moral en se réengageant pour un travail juste, qui encourage les travailleurs à prendre la parole ; une culture d'apprentissage; et les principes de justice réparatrice consistant à accepter la responsabilité du préjudice (même s'il n'est pas intentionnel), l'autoréflexion, l'introspection et la réparation.

Dans notre article de 2018 pour STAT sur le préjudice moral, nous avons écrit que "le réseau de plus en plus complexe d'allégeances hautement conflictuelles des prestataires - aux patients, à soi-même et aux employeurs - et le préjudice moral qui en découle peuvent conduire l'écosystème des soins de santé à un point de basculement . …" Cela n'a jamais été aussi vrai qu'aujourd'hui. Identifier correctement les moteurs d'une manière qui résonne avec la main-d'œuvre et développer des solutions ciblées pourrait être la réponse pour retenir et maintenir une main-d'œuvre de santé solide. L'ajout d'un nouveau langage à côté d'un concept existant semble assez facile s'il aide à apporter les changements nécessaires.

Wendy Dean est présidente et cofondatrice de l'organisation à but non lucratif Moral Injury of Healthcare et, avec Simon Talbot, est l'auteur de "If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians to Put Patients First".

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